音楽とこころの発達相談室ムジカ・バンビーノ第4回相談会申込フォーム テーマ：「コミュニケーション行動の発達」 お名前 必須 氏名 自宅住所 必須 郵便番号 都道府県 市区町村 町名・番地・建物名・部屋番号 ※住所は「丁目」「番地」「号」「号室」等全て入力してください 連絡先 電話番号 必須 メールアドレス 必須 ※「@icloud.com」のメールアドレスをご使用の場合、セキュリティの関係で正常に届かないことがございます。 お手数をおかけしますが、その他のアドレスをお持ちの場合には「@icloud.com」以外のアドレスでお申し込みをお願いいたします。 ※セキュリティ設定や、迷惑メール対策等で、メールが正しく届かないことがございます。 「@tosei-showa-music.ac.jp」が受信できるよう、設定をお願いいたします。設定方法については各キャリアもしくはお使いのメールサービス会社にご確認ください。 参加ご希望の回にチェックをしてください。（複数選択可） 必須 Ⅰ部 14時～15時 レクチャーⅡ部 15時～16時 個別相談会 お子さまの年齢 必須 Ⅰ部参加の方 必須 ●参加にあたって日常生活でお子さまの気になる項目にチェックをしてください（複数回答可） 運動行動遊び感情親と子どもの接し方お友だちとのかかわり言語 Ⅱ部参加の方 必須 ●参加にあたって相談したい内容にチェックをしてください（複数回答可） 運動行動遊び感情親と子どもの接し方お友だちとのかかわり言語 ●ご相談の趣旨を差し支えない範囲でご記入ください。 個人情報の取扱い 必須 同意する 個人情報保護方針をご覧下さい。ご同意頂けない場合は、当フォームをご利用頂けません。 ※ご入力頂きました個人情報は学校法人東成学園の入試情報や講習会等の情報提供を目的として利用させて頂きます。 DM等の送付 必須 送付する ※今回お申込み頂いた方には、今後本学園の情報をDM等でご案内いたします。不要の方はチェックを外してください。 スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。 自動返信に記載した番号は、受付番号です。 「送信ボタン」をクリック後に複数回クリックされますと、複数お申込みが入る場合がございます。 必ず応募受付のメッセージが出るまでお待ちくださいませ。